(met dank aan Jan Vosters voor inhoudelijk advies en literatuursuggesties)1Dit artikel werd eerder geplaatst door Nederlands Palestina Komitee https://palestina-komitee.nl/care-3/
De Staat Israël had (per 1 januari 2020) negen miljoen inwoners2In de bezette gebieden wonen 5,2 miljoen Palestijnen: https://israelpalestina.nl/demografie-kerncijfers-2020/. Zij kunnen slechts bij uitzondering gebruik maken van Israëlische ziekenhuizen, in tegenstelling tot de circa 600.000 joodse kolonisten in bezet gebied. met de status van Israëlisch staatsburger (citizenship): 6,8 miljoen joden, 1,9 miljoen3 ’Israeli Arabs’: 84,5 procent moslims, inclusief Bedoeïenen, 7,6 procent christenen en 7,9 procent druzen. (2015) Palestijnen en 0,4 miljoen ‘overigen’, (voornamelijk immigranten uit de voormalige Sovjet-Unie, die niet als ‘jood’ geregistreerd staan). Iedereen – joden en ‘Arabieren’ (Palestijnen) – is sinds 1995 verplicht verzekerd voor een basispakket op grond van de 1994 National Health Insurance Law. Er is een relatief grote sector met private aanbieders vanuit privéklinieken en van extra’s waarvoor aanvullend kan worden verzekerd. Militairen krijgen zorg vanuit het Ministerie van Defensie – vrijwel uitsluitend joden.Het systeem voor gezondheidszorg is in principe voor iedereen gelijk. In internationale vergelijking van gezondheidsindicatoren bijvoorbeeld de levensverwachting, springt Israël er vrij goed uit. Het probleem zit hem echter in de verschillen tussen joden en niet-joden. Daarover gaat dit artikel.
Ziekte en sociaal-economische verschillen
Er zijn aanzienlijke sociaal-economische verschillen Israël4Health Discrimination/The Right to Health of the Palestinian Arab Minority in Israel: A Status Report. Arab Association for Human Rights, februari 2009. Voorts zijn er de data van het Israel Central Bureau of Statistics. tussen het joodse en het Palestijnse bevolkingsdeel van die sterk bepalend zijn voor de gezondheidstoestand van de Palestijnen. Die is slechter dan die van joden, als gevolg van grotere armoede en werkloosheid, slechtere huisvesting en een lager opleidingsniveau. Bij de meest voorkomende niet-overdraagbare aandoeningen – hartinfarct, kanker en beroerte – die wereldwijd bij elkaar bijna 70% van alle doodsoorzaken vormen, is er een sterke relatie met de sociaal-economische status van een groep.
Internationaal wordt de mate van ongelijkheid uitgedrukt in de zogeheten Gini-coëfficiënt. Die is voor Israël – exclusief de bezette gebieden – sinds 1998 gestegen, wat wil zeggen dat de ongelijkheid is toegenomen. Verontrustend is dat de laatste jaren ook de politieke positie van de Palestijnen is verslechterd.
Politieke context
‘Die Medizin ist eine soziale Wissenschaft, und die Politik ist weiter nichts, als Medizin im Grossen’, is een uitspraak van de beroemde medicus Rudolf Virchov. Dat de hierboven genoemde verschillen zeventig jaar na de oprichting van de Staat Israël nog bestaan heeft alles met politiek te maken: Israël is een staat voor joden. Daaruit vloeien vele vormen van discriminatie voort, arbeidsmarkt, toegang tot politieke en andere hogere functies, etc. Een ernstige vorm van discriminatoire politiek met grote gevolgen voor het verdere leven van de jonge Palestijn is de vergaande segregatie in wonen en lager en middelbaar onderwijs.5De verschillen in gezondheidstoestand tussen joden en Palestijnen in de bezette gebieden zijn nog aanzienlijk groter; de historische en politieke aspecten van het conflict tussen beide groepen hebben daar een nog meer dramatische uitwerking gehad.
Tussen 1948 en 1966 stond het Palestijnse bevolkingsdeel in Israël onder militair bestuur. Tot 1966. Nadien had de Medical Services for Minorities, onderdeel van het ministerie van Volksgezondheid, kunnen werken aan een gezondheidszorgsysteem op basis van gelijkwaardigheid, maar dat is niet gebeurd. Het recht op toegang tot de zorgfaciliteiten die de Palestijnen kregen door de Nationale Zorgverzekeringswet van 1994 heeft niet geleid tot het dichten van deze historisch gegroeide kloof.
Geografische context
De geografische spreiding van het Palestijnse bevolkingsdeel versterkt het effect van hun politieke achterstelling. Veel Palestijnen wonen in gebieden die door joden minder aantrekkelijk worden gevonden: Galilea in het noorden waar meer dan 40% van het Palestijnse bevolkingsdeel woont. Nog eens 300.000 Palestijnen in het gebied ten zuiden daarvan, in de zogeheten ‘Kleine Driehoek’. In de ‘Palestijnse’ gebieden bestaat een groot tekort aan artsen.
Oost-Jeruzalem is door Israël in 1967 bezet en formeel in 1980 geannexeerd. Op grond daarvan is Israël verantwoordelijk voor de gezondheidszorg daar. De meeste ziekenhuizen in Jeruzalem verlenen desondanks in principe geen medische zorg aan de circa 300.000 Palestijnse inwoners van Oost-Jeruzalem die in 1980 geen staatsburger van Israël zijn geworden maar over een ‘permanente verblijfsvergunning’ beschikken.6Dit aantal is niet begrepen in de 1,9 miljoen Palestijnen met ‘citizenship’ Achterstelling ten opzichte van joodse medische instellingen is het gevolg. Een voorbeeld: Het katholieke St. Joseph Ziekenhuis werd in de coronacrisis (2020) door de overheid verzocht corona patiënten uit deze populatie te helpen maar de materiële en financiële middelen die het ziekenhuis ontving waren zeer minimaal. Israël verhinderde de UNRWA om in Oost-Jeruzalem het coronavirus te helpen bestrijden en Palestijnse autoriteiten uit de bezette Palestijnse Gebieden kregen geen toegang. Evenzo de weigering van de Israëlische gezondheidszorg om verantwoordelijkheid te dragen voor Palestijnse dagloners uit de bezette Palestijnse Gebieden. Dat geldt ook voor Palestijnse politieke gevangenen in Israëlische gevangenissen – al dan niet in administratieve detentie. Israëlische artsen zijn zelfs medeverantwoordelijk voor de martelingen die daar plaatsvinden.
Gevolgen in de praktijk
De gevolgen zijn minder goede beschikbaarheid en toegankelijkheid van medische voorzieningen voor Palestijnen. Dat komt tot uiting in: a) langere wachtlijsten bij het maken van afspraken b) langere wachttijden in het ziekenhuis vanwege tekort aan bedden c) tekort aan gespecialiseerde ziekenhuisfuncties in de eigen regio, dus langere reistijd naar ziekenhuizen en d) duidelijke verschillen in aandacht en tijd van artsen voor Palestijnse patiënten.
In de Palestijnse periferie is er niet alleen een tekort aan zorgverleners – artsen, verpleegkundigen, verloskundigen enzovoort. Hun opleidingsniveau schiet vaak tekort en velen van hen moeten bijscholing ontberen. Beide factoren wegen vooral zwaar in de eerstelijnszorg – huisarts, wijkverpleging.7Overigens zijn 18 procent van de artsen, 24 procent van de verplegenden en 47 procent van apothekers Palestijn; velen werken echter in ziekenhuizen met een grotendeels joodse patiëntenpopulatie. De eerstelijnszorg is van groot belang voor preventie en jeugdgezondheidszorg – twee zaken waarop (jonge) Palestijnse bevolking een relatief groot beroep op doet. Een gevolg is onder meer te late diagnose en behandeling van aandoeningen.
Gezondheidsindicatoren
Op belangrijke gezondheidsindicatoren scoren de joodse en de Palestijnse bevolking dan ook verschillend. Het gaat om gemiddelde levensverwachting, de mate waarin ziektes voorkomen, zuigelingen- en kindersterfte en andere indicatoren.
In 2014 was de levensverwachting in Israël (gehele bevolking, exclusief de bezette Palestijnse Gebieden) gemiddeld 82,7 jaar – voor mannen en vrouwen respectievelijk 80,3 en 84,1 jaar. Dat cijfer lag boven het OECD gemiddelde.8Jaaroverzicht Israel Bureau for Statistics over 2015. Voor Palestijnen lag de gemiddelde levensverwachting op 79,0. Uit een onderzoek dat in 2015 werd gepubliceerd9The European Journal of Public Health, Vol. 26, No. 3, 433–438; 26 November 2015 blijkt een toename van het verschil in levensverwachting tussen Palestijnen en joden in de jaren 1995 – 2015. In de periode 1970-1980 was het verschil in kindersterfte tussen joden en Palestijnen afgenomen – maar in 2015 nog altijd bijna driemaal zo hoog: 2,2 respectievelijk 6,1 per 1.000 levendgeborenen – en daarmee het totale verschil in levensverwachting. Deze relatieve winst werd tussen 1990–2000 weer tenietgedaan door een toenemend verschil in de sterfte binnen de groep ouderen. Ook voor Palestijnse mannen neemt het verschil in levensverwachting ten opzichte van joodse mannen al geruime tijd weer toe.10http://taubcenter.org.il/wp-content/files_mf/healthofthearabisraelipopulation.pdf (2017)